当地时间周三,日本国土交通省运输安全委员会(JTSB)公布今年1月羽田机场两机相撞事故的中期调查报告,揭示了这一起重大航空事故背后存在的诸多人为错误。
今年1月2日,日本航空一架A350飞机在羽田机场降落时,与停在跑道上的日本海上保安厅飞机相撞。
日本运输安全委员会在调查中发现了多项人员错误,包括海上保安厅飞机错误地认为自己获得进入跑道的授权,以及负责跑道的空中管制员没有注意到飞机的存在。
报告显示,空管人员向海上保安厅飞机指示“行至等待点C5,起飞顺序第一”,但机长只复述了“C5”、“第一个起飞”。飞机驾驶舱的语音记录器也显示,
报告也显示,由于起飞前的检查发现机械故障,海上保安厅的飞机已经延误40分钟。
与此同时,空管人员虽然目视确认海上保安厅飞机移动到指定位置,但在同时监控日航飞机降落时,又将注意力转向其他任务,没有关注闯入跑道的飞机。
据悉,
事故发生前15秒,管制员被同事质疑“日航飞机降落的跑道上是不是停着一架飞机”。报告称“
最后,由于海上保安厅飞机上的白色防撞灯光与跑道上的灯光类似,所以
日本运输安全委员会也表示,后续将对事故进一步深入调查。
周三公布的报告,也揭示了日本航空成功疏散379名乘客的细节,再一次显示“全体幸存”背后仍有不小的运气成分。
当地时间下午17点47分,两架飞机相撞,乘客们注意到降落时的异常声音和两翼起火。飞机在起火失控的情况下滑行了约1400米,在
随后机长进入机舱下令紧急疏散,选择了最靠前的两个紧急逃生出口。第一批乘客在17点51分撤离飞机,距离碰撞发生4分钟。
(一共打开了3个紧急出口)
由于停电的缘故,机舱内的广播无法工作,虽然机组人员使用了扩音器,但大多数的指令都是在没有扩音器的情况下发出的。
报告显示,
机长是最后一个离开的人,
(日航A350残骸)
据悉,1名乘客在紧急逃生时摔断肋骨,另有4人受轻伤。77人报告喉咙痛、头痛等症状。
事故发生后,日本政府正在推动系统性升级,来消除潜在的人为失误,包括安装特殊的警告灯,提醒飞行员跑道上有其他飞机,同时采用音频警告系统,警告塔台存在跑道入侵。未来还会引入“四维空中管制系统”,结合位置和时间信息调整飞机间距,减少机场空域的拥堵和事故风险。
日本航空政策专家户崎肇解读称,
但他也警告称,对技术的过度依赖可能导致警惕性降低,或误读系统生成的提示,这也可能会产生其他类型的错误。需要进行广泛的培训,确保人们能够有效和负责任地使用数字技术。